Противозачаточные таблетки

Противозачаточные таблетки могут блокировать, задерживать или вызывать овуляцию. Подавление яичников в циклах приема противозачаточных таблеток может иметь альтернативное объяснение.

Теоретическое обоснование действия противозачаточных таблеток основывается на том, что во время беременности у женщины прекращаются овуляции и наблюдается высокий уровень прогестерона в сыворотке крови. Логично предположить, что введение прогестерона небеременной женщине позволяет остановить овуляцию.

Согласно нашей теории, прогестерон является естественным, наиболее важным триггером выброса гонадотропинов. Связываясь с соответствующими рецепторами гипоталамуса он активирует сигнал GnRH. Поскольку количество рецепторов прогестерона регулируется эстрадиолом, противозачаточные таблетки следует принимать с начала цикла, а прием первой таблетки в середине цикла может, наоборот, вызвать овуляцию.  

Пероральный прием природного прогестерона в качестве противозачаточного средства бесполезен, поскольку он плохо всасывается и имеет очень короткий период полураспада. Вначале был разработан микронизированный прогестерон с гораздо лучшим пероральным всасыванием, но все еще со слишком коротким периодом полураспада. Затем на рынке появились прогестины – имитирующие действие прогестерона синтетические соединения, которые превосходно всасываются при пероральном приеме и имеют длительный период полураспада.

Существует множество брендов противозачаточных таблеток с разным количеством и видом прогестинов. Очень важно понимать, что противозачаточные таблетки нельзя сравнивать по количеству содержащегося в них прогестина, поскольку их относительная прогестероноподобная активность сильно варьируется. Например, дидрогестерон в 20 раз эффективнее природного прогестерона, а D/L норгестрел – примерно в 3000 раз.

К сожалению, информация об относительной активности многих современных прогестинов публично недоступна. Согласно нашей теории, высокий уровень прогестерона во время беременности снижает чувствительность соответствующих гипоталамических рецепторов, и поэтому для возобновления овуляции после родов может потребоваться несколько месяцев. Поскольку активность прогестинов в таблетках аналогична активности прогестерона во время беременности (а скорее всего, даже выше), после окончания их приема до возобновления овуляции может пройти несколько циклов. В журнале Women’s Health & Gynecology опубликована более подробная статья о роли прогестерона

Ряд рецепторов прогестерона и прогестерон действуют синергетически. Добавление эстрадиола в противозачаточные таблетки увеличивает количество рецепторов прогестерона, тем самым снижая активность прогестина, необходимую для снижения уровня гонадотропинов в крови. С другой стороны, для эффективности таблеток, содержащих только прогестин, обычно требуется более высокая прогестероноподобная активность.

Помимо индукции рецепторов прогестерона (P4), эстрадиол (E2) также подавляет синтез ФСГ и высвобождение (но не синтез!) ЛГ из передней доли гипофиза.

Таким образом, E2 и P4 обладают синергизмом по отношению к GnRH и относительным антагонизмом на уровне гипофиза. Антагонизм относительный, потому что без E2 накопление гонадотропинов и, следовательно, их массовое высвобождение с помощью P4 невозможно. Тем не менее, вызванное прогестероном высвобождение гонадотропинов всегда превосходит блокирующее действие E2. Образно говоря, E2 служит пробкой на дне цилиндра, которая позволяет накапливать жидкость. Этот цилиндр можно сразу же опорожнить, выбив пробку подъемом P4 .

Любопытно, что теоретически эстрадиол самостоятельно может быть использован для предотвращения овуляции. Однако на практике это невозможно по нескольким причинам:

  1. При достижении уровня E2, необходимого для эффективного подавления гонадотропинов, возможны серьезные побочные осложнения.

2. Накопленный ЛГ время от времени может выбрасываться в кровь.

Противозачаточные таблетки в протоколах стимуляции яичников

Противозачаточные таблетки значительно упрощают управление процессами стимуляции яичников и подготовки к переносу эмбрионов, а в некоторых случаях помогают и более равномерному росту фолликулов. Они позволяют создать овариальный цикл с контролируемым началом. Типичная методика включает прием пациентом противозачаточных таблеток в течение нескольких недель. Перед началом стимуляции противозачаточные таблетки отменяют, и новый фолликулярный цикл отсчитывают от первого дня последующего кровотечения.  

В некоторых случаях после приема противозачаточных таблеток в цикл вовлекается меньше фолликулов, чем ожидалось. Это явление, известное как «подавление функции яичников», принято объяснять непрямым действием эстрадиола и прогестерона, но это противоречит действующей парадигме, согласно которой вовлечение фолликулов в фолликулярную фазу не зависит от уровня гормонов. 

Правда есть свидетельства того, что в действительности рекрутирование фолликулов не является полностью гормонально-независимым. Наблюдения показывают, что повышение уровня ФСГ увеличивает количество вовлеченных фолликулов. Уровень ФСГ повышается два раза в течение цикла: во время выброса гонадотропинов перед овуляцией и в конце лютеиновой фазы. Несмотря на то, что прогестины и эстрадиол, присутствующие в противозачаточных таблетках, снижают уровни гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) в кровотоке, есть убедительные доказательства того, что в большинстве случаев это подавление является лишь частичным. Флуктуации уровня ФСГ создают волны рекрутирования фолликулов. В результате, когда случайным образом прекращается прием противозачаточных таблеток и начинается стимуляция гонадотропинами, искусственный цикл иногда будет идти за счет предыдущей волны фолликулярного рекрутинга, что  может привести к его супрессии.

Поэтому многие врачи оценивают состояние фолликулов в яичниках перед прекращением приема таблеток, чтобы подтвердить, что время начала стимуляции яичников является оптимальным. 

Leave a Reply